Uno dei parametri biochimici che riflette le riserve funzionali corporee necessarie per un corretto recupero postoperatorio è l’emoglobina. Livelli circolanti anomali prima di un intervento di chirurgia spinale sono considerati un fattore di rischio per esiti negativi. Insieme alla conta eritrocitaria e al loro volume sul sangue totale, l’emoglobina è indicatore della capacità di trasporto dell’ossigeno, dei livelli funzionali di ferro, e di una corretta eritropoiesi. Tuttavia, nonostante le ampie evidenze in letteratura, pochi studi hanno investigato il potenziale predittivo dell’emoglobina preoperatoria sul successo clinico dal punto di vista del paziente.

Gli autori di questa ricerca hanno studiato una coorte di 1392 pazienti sottoposti a chirurgia della colonna vertebrale per deformità, discopatie e altre condizioni, con l’obiettivo di individuare quali parametri biochimici preoperatori potessero avere un ruolo predittivo sul recupero dalla disabilità dopo chirurgia del rachide. I dati dei pazienti sono stati estratti dal registro ospedaliero di chirurgia spinale (SpineREG) che raccoglie prospettivamente i PROMS (patient-reported outcome measures) a medio e lungo termine.

Sulla base di questa ricerca, gli autori riportano che valori preoperatori di globuli rossi <4 10⁶/µl e di emoglobina <12 g/dl si assocerebbero a ridotto recupero dalla disabilità a 17 mesi (AUC=0.726). Tuttavia, la specificità del modello non è risultata del tutto affidabile, e gli autori concludono che è necessaria l’inclusione nel modello predittivo di variabili multidimensionali. Inoltre, la performance predittiva varia anche in funzione dell’entità del recupero considerato clinicamente rilevante, concetto che pone la necessità di coinvolgere il paziente nella pianificazione chirurgica. In futuro, la corretta stratificazione preoperatoria dei soggetti a rischio garantirà l’opportunità di applicare programmi di preabilitazione mirati in chirurgia spinale.

APPROCCIO HEPAS IN ORTHOPEDIA

Nell’attuale panorama chirurgico, i percorsi in Ortopedia sono spesso indicati come “percorsi accelerati”, a simboleggiare i brevi tempi di intervento chirurgico, la ridotta degenza ospedaliera e la riabilitazione precoce. Tali operazioni sono in aumento nella popolazione anziana, la cui fragilità fisica, associata spesso ad errata alimentazione ed eccessiva immobilità, è aggravata da connotazioni psicologiche e sociali. L’HEPAS (Healthy Eating, Physical Activity and Sleep Hygiene) è un approccio multidisciplinare che si basa su educazione alimentare, promozione di uno stile di vita attivo, e indicazioni a favorire un sonno ristoratore. Nel suo modello concettuale, l’HEPAS può essere applicato in preparazione ad un intervento chirurgico elettivo e nella prevenzione degli esiti avversi postchirurgici.

ESITI DA COVID-19 IN ICU

Pazienti COVID-19 gravi che necessitassero di supporto intensivo sono stati studiati per caratteristiche cliniche e predittori d’esito. La mortalità più elevata è stata osservata nei pazienti che hanno contratto il SARS-CoV-2 negli ospedali, e un esito fatale è risultato maggiormente associato alle seguenti caratteristiche all’ammissione: polimorbidità, ridotto indice di massa corporea, ridotti livelli di emoglobina e antitrombina III, e peggioramento del rapporto PaO2/FiO2 nelle prime 72 ore dopo il ricovero. Il verificarsi di co-infezioni durante il ricovero si è associato a un bisogno più lungo di cure intensive. Anche se sono necessarie maggiori informazioni per organizzare le cure in terapia intensiva dei pazienti con forma di COVID-19 grave, tali risultati contribuiscono sicuramente ad accrescere le conoscenze di questa malattia imprevedibile.

NUTRIZIONE ORTOPEDICA E SPAZIALE

Sin dallo sbarco sulla Luna, le scienze della nutrizione si sono interessate alla salute umana nello spazio. La nutrizione applicata all’Ortopedia è stata invece spinta dalla necessità di migliorare l’efficienza del percorso di cura. I due ambiti di ricerca sono rispettivamente la Nutrizione Spaziale e l’Ortopedia Nutrizionale. Sebbene i due ambiti possano sembrare disconnessi, entrambi studiano problemi nutrizionali simili. Ad esempio, sia il paziente ortopedico che l’astronauta soffrono comunemente di insicurezza alimentare, malnutrizione, involuzione muscolo-scheletrica, problemi di gusto, depressione edonistica, spostamenti di fluidi, disturbi cardiovascolari e gastrointestinali, stress metabolico, isolamento, e reclusione. Inoltre, entrambi i campi di ricerca mirano alla progettazione di sistemi alimentari e approcci nutrizionali avanzati.

COVID-19 E VITAMINA D

Poco si sa sui fattori protettivi dell’infezione da SARS-CoV-2. Tale virus colpisce equamente i sessi e le diverse età, tuttavia i casi di prognosi sfavorevole sembrano essere fortemente prevalenti in maschi anziani con patologie multiple. La vitamina D ha ricevuto grande attenzione nell’ambito dei fattori nutrizionali protettivi, poiché un suo stato ottimale è associato a diversi processi tra cui la competenza immunitaria, la risposta infiammatoria, l’invecchiamento, e la fisiopatologia di diverse condizioni patologiche. Diversi di questi processi di risposta dell’ospite sono coinvolti nel decorso ed esito del COVID-19. Pertanto, anche ci sarebbe la necessità di avere evidenze dirette dell’efficacia della vitamina D nel ridurre il rischio di infezione/gravità/mortalità da COVID-19, l’integrazione orale potrebbe essere considerata su larga scala.

COVID-19 E COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI

Gli individui infetti dal SARS-CoV-2 mostrano un decorso spesso imprevedibile, che tende a peggiorare se l’età dell’individuo è avanzata e se è presente malnutrizione o comorbilità cardiovascolare. Una volta trasmesso, il virus si infiltra nei polmoni e, in soggetti predisposti, può provocare una sequela di conseguenze cardiovascolari fatali. Attraverso il circolo sanguigno o tramite la via “Trojan”, il SARS-CoV-2 può accedere a diverse parti del corpo e causare: lesioni miocardiche, vasculiti, manifestazioni aterotrombotiche, alterazioni elettromiografiche, versamenti pericardici, infiammazione cardiaca, danni ischemici, ictus, o disfunzioni del riflesso midollare. Un attento monitoraggio e compenso clinico in soggetti con pre-esistenti ridotta frazione d’eiezione, aritmia, o sindrome coronarica dovrebbe essere applicato.

COVOD-19 IN FRATTURE E GESTIONE FARMACOLOGICA CON ANTICOAGULANTE

Nel panorama pandemico da COVID-19, le fratture che si sono verificate nel periodo più critico della pandemia hanno necessitato una gestione ancora più complessa a causa di squilibri della coagulazione dovuti al coronavirus. È stata osservata una differenza in exitus tra pazienti anziani con frattura di femore che hanno ricevuto una singola dose giornaliera di eparina vs. i pazienti che sono stati sottoposti a dose terapeutica (doppia dose). Il risultato, sebbene non statisticamente significativo, sottolinea come la conoscenza della fisiopatologia dell’infezione e la collaborazione tra anestesisti e chirurghi sia fondamentale quando la pratica clinica è travolta da situazioni mai vissute, e dove l’esperienza e l’intuito diventano principi unici per il successo terapeutico.

COVID-19 E MANAGEMENT OSPEDALIERO

La pandemia di COVID-19 ha influenzato la pratica ortopedica in tutto il mondo. Tra i cambiamenti nella pratica clinica, i ricoveri chirurgici programmati sono diminuiti di quasi il 70%, mentre le emergenze sono aumentate di quasi il 70%. I ricoveri per la riabilitazione sono diminuiti di oltre l’80%. Le ammissioni complessive sono diminuite di oltre il 60%. Un totale di 23.580 pazienti ambulatoriali sono stati cancellati. Le visite al pronto soccorso sono diminuite di oltre il 60% per i codici bianchi e verdi, mentre sono aumentati del 25% e del 100% i codici gialli e rossi, rispettivamente. Questi numeri mostrano come il cambiamento radicale dello scenario di salute pubblica abbia praticamente ridotto a zero la chirurgia elettiva ed ambulatoriale rinviabile, mentre le emergenze medio-gravi gestite dall’ospedale aumentavano.

COVID-19, FRAGILITÀ GERIATRICA, E RISCHIO FRATTURE

È importante discutere delle conseguenze della pandemia COVID-19 sulla salute degli anziani e sul potenziale aumento dei ricoveri ospedalieri per trauma da caduta. Il coronavirus SARS-CoV-2 ha incontrato una popolazione di anziani, quindi già fragili. Inoltre, sebbene le misure restrittive fossero necessarie per la salute pubblica durante la pandemia, esse hanno ulteriormente isolato gli anziani, potenzialmente peggiorando la salute fisica e mentale. Dopo l’allentamento delle restrizioni, tale decadimento potrebbe essere associato ad un aumento del rischio di cadere. Gli ospedali ortopedici, i quali hanno registrato un dimezzamento dei ricoveri traumatici, potrebbero quindi dover gestire un picco di accessi per trauma dopo la pandemia. Il sistema sanitario dovrebbe essere riorganizzato in vista di questa possibilità.

SUPPLEMENTAZIONE DI VITAMINA D E SISTEMA CARDIOVASCOLARE

L’esito clinico dopo la chirurgia ortopedica dipende -anche- dall’eventuale presenza di malattie cardiovascolari. Vista la nota associazione tra la gravità di malattia e i ridotti livelli circolanti di vitamina D nei pazienti anziani, un trial clinico ha studiato se la supplementazione con vitamina D potesse migliorare il profilo dei marker di cardio-infiammazione (TNFα) e di disfunzione endoteliale (ADMA). In seguito a 6 mesi di integrazione orale con vitamina D, sono stati osservati miglioramenti significativi per TNFα, ADMA, pressione, e calcemia in 47 anziani dopo interventi di chirurgia ortopedica. Anche se tali risultati possono essere promettenti, sono necessari ulteriori studi per chiarire le precise regolazioni molecolari e gli effetti della riabilitazione sulle malattie cardiovascolari presenti nel paziente ortopedico.

COVID-19 E MANAGEMENT OSPEDALIERO

Diverse sfide si sono dovute affrontare durante la gestione di un ospedale ortopedico durante la pandemia COVID-19. La gestione dei flussi dei pazienti e degli accessi, il mantenimento e la riallocazione del personale, la gestione dei rinvii urgenti e delle informazioni/comunicazioni sono solo alcuni degli aspetti critici. Per mantenere le operazioni dell’ospedale è stato importante: 1) sostenere un rigoroso triage dei pazienti, 2) differenziare i flussi e i percorsi per creare “un ospedale all’interno di un ospedale”, 3) rintracciare e condividere tutte le informazioni disponibili per affrontare le eventuali rapide evoluzioni logistiche, 4) garantire l’adeguato personale nelle aree critiche, 5) fornire un supporto integrato regionale per reti critiche e sensibili, in modo da concentrare le risorse dell’ospedale sui servizi più necessari.

SUPPLEMENTAZIONE DI FERRO E SALUTE UMANA

Il ferro è un elemento fondamentale per la nutrizione umana sin dagli albori della nostra civiltà. Già gli antichi lo usavano non solo per forgiare armi di metallo, ma anche come integratore alimentare. Quest’ultima indicazione è stata tramandata fino ad oggi. La terapia marziale, fondamentale per correggere l’anemia sideropenica, si basa su integratori alimentari, preparazioni parenterali, o interventi dietetici. Il metabolismo di questo metallo, dall’assorbimento duodenale all’incorporazione in proteine circolanti, si basa su avanzate conoscenze biochimiche che ci permettono di intervenire con approcci tremendamente personalizzati, che tuttavia devono il loro successo agli eventi mitici e storici che hanno da sempre accompagnato questo metallo.

COVID-19 E DISTURBI DELL’OLFATTO

Il COVID-19 può causare morte per massiccia proliferazione virale, ipossia, eccessiva risposta immunitaria, microtrombosi, e tossicità farmacologica. In passato, il tessuto nervoso dei pazienti infettati con altri coronavirus era fortemente infiltrato da particelle virali. Anche il SARS-CoV-2 potrebbe quindi avere un potenziale neuroinvasivo. La comune disosmia potrebbe essere associata all’accesso virale nel bulbo olfattivo. Tuttavia, è possibile l’accesso nel sistema nervoso tramite altre vie di diffusione: assonale, trans-sinaptica, perineurale, sanguigna, linfatica, e “Trojan”. La morte per insufficienza respiratoria potrebbe essere associata ad un danno alla rete neurale polmonare e ai nuclei centrali. Inoltre, questi danni neuronali potrebbero causare conseguenze neuropsichiatriche a lungo termine anche mesi dopo la guarigione.

COVID-19 E MALNUTRIZIONE

Nel panorama pandemico di SARS-CoV-2, il legame tra nutrizione e virulenza è quanto mai importante, ma troppo spesso mal interpretato. Ad esempio, la divulgazione di piani dietetici contro il virus si sono associati all’esaurimento di integratori alimentari per rafforzare il sistema immunitario. In Italia, questi e altri episodi quali “Mascherine esaurite ma vitamina C disponibile” dovrebbero essere maggiormente disciplinate perché creano paura e confusione. Inoltre, compromettono la comprensione della reale natura del rapporto tra stato nutrizionale e SARS-CoV-2, basato su una complessa interazione tra risorse nutrizionali dell’ospite, la virulenza negli individui malnutriti, il grado di contatto con l’agente patogeno, la competenza immunitaria-nutrizionale dell’ospite, e il deperimento nutrizionale associato al COVID-19.

SUPPLEMENTAZIONE DI FERRO E ANEMIA PREOPERATORIA

Un ridotto pool marziale prima della chirurgia ortopedica è noto essere associato a più alta incidenza di complicanze. L’integrazione orale di ferro è utile per ottimizzare il profilo marziale, ma differenti formule farmaceutiche sono associate e diversa efficacia e tollerabilità. Una formula orale di pirofosfato ferrico sucrosomiale con acido L-ascorbico è stato usato in pazienti sottoposti ad artroplastica elettiva di anca/ginocchio randomizzati 30 giorni prima della chirurgia. I soggetti più anziani (≥ 65 anni) hanno beneficiato maggiormente, guadagnando +0,7 ± 4,6% di emoglobina contro una perdita di -2,8 ± 5,1% nel gruppo di controllo. Studi di intervento futuri dovrebbero considerare il confondimento di malattie gastrointestinali, farmaci, o cibi che potrebbero interferire con l’assorbimento di ferro.

GESTIONE DEL SANGUE IN ORTOPEDIA

Garantire la sicurezza del paziente e, nel contempo, ridurre la necessità di trasfusioni è un tassello importante per la qualità del percorso di cure in Ortopedia. Il miglioramento della gestione del sangue nei percorsi accelerati di artroprotesi di anca/ginocchio è in grado di supportare il processo decisionale clinico, migliorare la pratica corrente, e identificare le questioni critiche che necessitano di ulteriore ricerca. Strategie di gestione del sangue includono il trattamento dell’anemia preoperatoria, il sapiente uso di anticoagulanti/antiaggreganti, mirate trasfusioni, e personalizzate tecniche di anestesia, analgesia, e drenaggio. Tuttavia, la reale differenza tra i percorsi convenzionali e quelli rapidi non risiede nelle modalità di gestione del sangue ma nell’integrazione dei vari aspetti per scegliere il regime ottimale.

SUPPORTO NUTRIZIONALE IN ORTOPEDIA

Negli ultimi 15 anni, i reparti ortopedici hanno iniziato a introdurre un approccio multidisciplinare nella gestione dell’artroprotesi di anca/ginocchio e della chirurgia spinale. Tuttavia, molte errate percezioni persistono sui basilari concetti di recupero rapido, e la maggior parte dei programmi di cura in Ortopedia manca di supporto nutrizionale. Inoltre, nonostante l’ampio spettro dei fattori prognostici nutrizionali, gli interventi dietetici si sono ridotti al semplice utilizzo di integratori alimentari. Tuttavia, uno strategico programma di supporto nutrizionale perioperatorio dovrebbe tenere conto non solo dell’ottimizzazione preoperatoria e della nutrizione di precisione, ma anche della riduzione dei tempi di digiuno, della promozione della rialimentazione orale precoce, e della gestione dietetica al follow-up.

SUPPLEMENTAZIONE DI VITAMINA D E MONITORAGGIO CARDIOLOGICO

Le malattie cardiovascolari e livelli insufficienti di vitamina D sono fattori di rischio per esiti chirurgici avversi e sono entrambi comunemente presenti tra gli anziani sottoposti a chirurgia ortopedica. L’identificazione preoperatoria dell’ipovitaminosi D sarebbe quindi utile come protocollo d’integrazione. Un totale di 47 anziani sottoposti ad intervento di chirurgia ortopedica maggiore e affetti da ipovitaminosi D sono stati sottoposti a supplementazione con calcifediolo per 6 mesi dalla prima giornata post-operatoria. La performance cardiaca, valutata tramite frazione d’eiezione ventricolare sinistra e strain longitudinale globale, è migliorata in maniera significativa, con lo strain che è stato in grado di rilevare i primi esordi di miglioramento subclinico che hanno preceduto le modificazioni emodinamiche.